협력체결신청서

* 협력기관 체결을 위하여 귀 기관에 대한 기본 정보가 필요하오니 협조 부탁드립니다.

병원 정보
병원명		요양기관구분	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병·의원 □ 기타
요양기관기호
의료기관 주소
개설 진료과목
기타 참고사항	(검사 가능 항목, 격리환자 수용 가능여부, 재활 및 호스피스 등 전문분야, 간병형태 등 병원 정보 기입)
기관장(대표자) 정보
전문과목		성명
연락처		E-mail
행정 책임자 정보
직급		성명
연락처		FAX
개인정보 수집 및 이용동의		□동의함 □동의하지 않음
협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 참여		□동의함 □동의하지 않음

2025 년      월      일

(신청인) 병·의원장:                (인)

• 신청방법: 위 내용 작성 후 송부 FAX) 052-290-2750 우편) 울산 북구 호계로 285(우편번호: 44228)

• 문    의: 진료협력센터 052-290-2180, 052-290-2735